Mastectomia

O câncer da glândula mamária é a neoplasia maligna mais frequente nas mulheres. Admite-se que cerca de 7% das mulheres, no curso de suas vidas, terão câncer de mama. Mas o sexo, sendo fator importante para essa doença, não representa, contudo, uma proteção completa. Os homens também são atingidos, podendo-se estimar um caso de câncer mamário no homem para cada 100 casos no sexo feminino. Também a idade influi, pois o câncer de mama é raro antes dos 20 anos. Após essa idade a incidência aumenta atingindo um altiplano entre 45 e 65 anos, há depois uma regressão até os 90 anos.

MastectomiaO câncer de mama típico é o adenocarcinoma esquirroso, iniciado nos ductos mamários e invadindo depois o parênquima glandular (80% dos casos). Localizado nos canais galactóforos, o tumor cedo invade o tecido glandular vizinho atingindo também os canais linfáticos e vasos sanguíneos, muito abundantes na região. Cordões de células tumorais podem se formar no interior dos canais linfáticos, atingindo os linfonodos e provocando edema da pele pelo repressamento dos fluidos cutâneos. Podem também invadir os vasos sanguíneos, sendo as células tumorais lançadas na circulação, atingindo os pulmões pelas veias axilares e intercostais, ou a coluna vertebral, e o cérebro pelas veias vertebrais. Quando as semeaduras metastáticas são precoces e com pequeno número de células, estas na sua maioria são destruídas por mecanismo ainda desconhecido, provavelmente imunológico. Quando, porém, o número de células em circulação aumenta, muitas delas se localizam e proliferam em algum ponto favorável, originando metástases tumorais que geralmente ocorrem nos corpos vertebrais, pele, pulmões, fígado, cérebro, etc. Outra modalidade de disseminação sistêmica se processa através do ducto torácico, onde terminam os linfáticos supraclaviculares, contaminados pelos linfonodos axilares para onde drenam a maioria as metástases linfáticas oriundas dos quadrantes laterais da glândula.

A localização mais frequente do tumor é o quadrante súpero-lateral (40% a 50% dos casos). O câncer mamário cresce lentamente estimando-se entre dois e nove meses o tempo necessário para que dobre seu volume (70% dos casos). Admitindo-se seu início como simples célula, haverá necessidade de cerca de 30 vezes o tempo de sua duplicação para atingir o tamanho de um centímetro quando poderá ser detectado pelo exame físico. Considerando essa circunstância, o câncer de mama, de crescimento mais rápido e do tipo mais encontradiço, precisará cerca de cinco anos de existência para se tornar clinicamente palpável.

Dada a prolixidade das vias de disseminação e também o reconhecimento sempre tardio da lesão, pode-se entender a gravidade da doença e a sua resistência ao tratamento que geralmente chega em fase bastante avançada de sua evolução, quando ao lado da lesão inicial já existem metástases insuspeitadas. Essa circunstância também explica os resultados semelhantes com terapêuticas diferentes: operações limitadas e largas exéreses, quando são analisadas, em conjunto, enfermas em período evolutivo diverso da doença. A mastectomia radical deve constituir a principal escolha para o tratamento dessa afecção. Não apenas pelos seus resultados, cerca de 50% a 70% de cura para casos sem metástases já existentes, porém insuspeitadas, nos interstícios dos músculos peitorais e ainda limitadas aos linfonodos regionais.

Esta modalidade de cirurgia, entretanto, apesar de sua extensão, não cumpre finalidade curativa quando as metástases axilares estão presentes e nos tumores localizados nos quadrantes mediais, onde a maior possibilidade de drenagem linfática, para os linfonodos da cadeia torácica interna (mamária interna), torna seu comprometimento mais frequente e precoce. Não parece justificável nestes casos e na fase evolutiva da doença, a utilização de técnicas cirúrgicas mais extensas e amplas do que a mastectomia radical, pois seria atribuir a apenas um processo terapêutico as perspectivas de cura, quando atualmente tem sido cada vez mais valorizado o tratamento associado, onde a cirurgia é utilizada junto com radioterapia, hormonioterapia, quimioterapia e imunoterapia. Esta associação de métodos terapêuticos explica o interesse despertado por algumas técnicas menos mutiladoras, conservando o músculo peitoral maior (Patey e Dyson), ou realizando a mastectomia simples associada ao tratamento radioterápico (Mc ou Whirter) procedendo a setorectomia associada ao esvaziamento axilar (Veronesi). A simplificação exagerada destas técnicas, qual seja a tumorectomia exclusiva ou a retirada da glândula mamária, conservando a pele com fins estéticos para a aplicação de prótese futura, contraria os princípios fisiopatológicos do tratamento cirúrgico pois existem múltiplos ninhos de células tumorais na mama comprometida e a rede linfática superficial da glândula situa-se junto à pele.

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